鼠径部ヘルニアの術後合併症

鼠径部ヘルニアという比較的小さな範囲の手術ではありますが、ショックを来すほどの出血を起こす場合があり、注意が必要です。

気づかれずに出血し、出血した血液が塊状になったものを血腫といいます。

ずっと出血が続いていて、止まりそうにない場合は、再手術を行うことがあります。出血がすでに、止まっていると判断された場合は、厳重に経過観察を行います。

最近では、抗血栓療薬を内服している患者さんの手術も増えました。

従来は、術後の出血性合併症の発生を予防するため、手術に際しては、抗血栓薬を一定期間休薬してきました。最近では、休薬による血栓形成のリスクの方が重要と考えられるようになり、内服を継続したまま、手術を行うことも多くなりました。

「循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン」では、鼠径部ヘルニア手術は体表部の比較的容易な手術とされ、冠動脈疾患や不整脈、弁膜症、深部静脈血栓症などの重篤な合併疾患を持つ患者さんの場合は、抗血栓薬は継続したまま、手術を行うことが推奨されています^※2。

複数の抗血栓薬を内服している場合は、1種類のみ続けて他は休薬することもあります。

出血のリスクを鑑み、抗血栓薬を休薬しても、再開した途端出血する場合があり、再開の時期の判断も重要です。

ヨーロッパヘルニア学会のガイドラインによれば、鼠径部切開法後の血腫の頻度は5.6～16％。腹腔鏡下手術での血腫の頻度は4.2～13.1％と、腹腔鏡下手術の方が血腫の頻度は少ないとされています^※3。

※2　循環器疾患における抗凝固・抗血小板療法に関するガイドライン(2009年改訂版)
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjsth/21/4/21_4_365/_pdf/-char/ja

※3　R. Bittner R et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS). Surg Endosc 25: 2773–2843, 2011
DOI 10.1007/s00464-011-1799-6

ヘルニアの手術を行っても、ヘルニアが出ていた部分にはスペースが残っているので、このスペースに漿液がたまることがあります。

とくに、元のヘルニアが大きい方の場合、元のヘルニアと同じような大きさの漿液腫ができることがあるため、ヘルニアが再発したと心配される患者さんもいます。

手術中に漿液腫を予防する方法を行うこともありますが、完全に有効な方法はありません。大体、手術翌日から2週間程度で、漿液腫が発症します。

多くの場合は、痛みはなく、自然に消失するので、放置していても大丈夫です。

消失するまでは、数週間から数ヶ月かかる場合があります。邪魔で、不快な場合は、針を刺して漿液を抜きます。

メッシュを使用した鼠径部ヘルニア修復術後の場合は、針を刺すときに細菌感染を起こさないように十分に注意する必要があります。細菌感染がメッシュに及んでしまうと、もっと大変なことになるからです。

しかしながら、メッシュという異物を使用する手術なので、いったん感染が起こってしまうと治療が大変です。感染を起こさないよう、工夫が必要です。

鼠径部切開法での修復術は、下腹部の陰毛の近くを切開する手術なので、鼠径部切開法術後の感染の多くは、皮膚や毛などから細菌感染すると考えられています。

これに対し、腹腔鏡手術では、傷が小さく、傷が下腹部から離れており、手術で皮膚にはほとんど触らないこと、などから、感染のリスクは鼠径部切開法より、さらに低いとされています。

腹腔鏡手術で感染が起こるとすれば、メッシュを固定する時に使用する固定具が、皮膚近くまで差し込まれて感染する可能性が考えられます。いったん、感染が起こってしまった場合は、傷を切開して膿を排出する操作が必要です。

メッシュに感染が及んでしまった場合も、切開、排膿が基本ですが、最終的にはメッシュを取り除く手術が必要になる場合があります。

腹腔内の腸の癒着を剥離する時、ヘルニアへの腸管の嵌入を整復する時などに消化管を損傷する可能性があります。

頻度は少ないですが、不用意な鉗子の出し入れの操作により、気づかれないうちに消化管損傷を来しており、術後にわかるということもあります。

鼠径部切開法では、消化管損傷を起こす可能性は低いと考えられますが、消化管がヘルニアの一部となっている、スライディングタイプという特殊なヘルニアでは、消化管損傷を起こす可能性があります。

いずれの場合も、消化管損傷を来し、腸液がこぼれてしまった時は、メッシュは使用できません。メッシュを使用しない術式とするか、いったん手術を中止し二期的に再手術を行う、などの対応が必要です。

鼠径部から腹膜外腔に特殊な形状のメッシュを留置する術式で、挿入されたメッシュが腹腔内に突出し、消化管と瘻孔をつくったという症例が報告されています。

挿入されたメッシュが、消化管や膀胱などに迷入した症例の報告も見られます。特殊な形状のメッシュでの報告がほとんどで、一般的には、極めて稀な合併症です。

ヨーロッパのガイドラインでは、日常生活が制限を受けるほどの疼痛を、慢性疼痛とする、と定義しています^※5。

日常生活が制限される、という表現は、不快な違和感により、快適な生活を送れない場合から、痛みで歩けない、仕事ができないなどの重症なものまで、含むと考えられます。

これは、鼠径部ヘルニア修復術後の大きな問題です。鼠径部ヘルニア修復術にメッシュを使用する事、つまり不用意なメッシュの挿入、固定が、慢性疼痛の大きな原因となります。

メッシュを使用した鼠径部ヘルニア修復術後、15～53％に見られると報告されていますが、痛みの程度の評価が難しく、頻度にはばらつきが大きいのも事実です。

痛みで歩けないとか、仕事ができない、などの重症の患者さんは、約10％に見られると報告されています。原因は、メッシュによる圧迫が主な原因となる非神経性の痛みと、メッシュ周囲の炎症や手術操作により神経が巻き込まれることで痛みが出現している神経性のものとがあります。どちらの痛みも、ほとんどの場合、痛み止めの内服や時には安定剤などの内服で良くなってきます。

痛み止めの内服では、効果が不十分な場合、神経ブロックを行う事があります。これも効果的で、痛みがなくなる患者さんもいます。

これらの方法でも、全く良くならない場合は、痛みの原因に応じた手術治療が必要となる事があります。

手術では、非神経性の痛みと診断された場合は、メッシュを取り除く手術をする事で、原因となっている圧迫を解除でき、痛みはよくなります。

神経性の痛みと診断された場合は、鼠径部周囲に分布している感覚神経をすべて切離する術式が効果的とされています。

メッシュによって、神経が巻き込まれている場合がほとんどなので、神経はメッシュよりさらに中枢側（体の中心部に近い部分）で切離する必要があります。

この場合は、切離された神経の支配領域の感覚は鈍くなるか、消失します。

※4　Aasvang E, Kehlet H (2005) Chronic postoperative pain: the case of inguinal herniorrhaphy. Br J Anaesth 95(1):69–76.
https://doi.org/10.1093/bja/aei019

※5　HerniaSurge Group. International guidelines for groin hernia management. Hernia 22: 1-165, 2018